zika-virus 2

« Il est mal venu, au lendemain de Carnaval, de faire des pronostics pessimistes sur l’année qui débute,mais ce n’est pas possible de regarder 2016 sans appréhension. Je ne me rappelle pas d’une autre période de notre histoire contemporaine qui a réuni autant de crises en même temps : politique, économique, morale, environnementale, et maintenant, la plus inquiétante de toutes, celle de la santé publique, aggravée par la guerre perdue contre cet ennemi quasi invisible, l’Aedes egypticus » se désole l’écrivain Zuenir Ventura. Le 12 février 2016, le Brésil avait enregistré 462 cas de micro-encéphalite confirmés. 3’852 autres étaient sous investigation. La relation entre cette malformation et le virus zika a été formellement établie dans 41 cas. En outre, une augmentation anormale de victimes du syndrome de Gillain-Barré, qui provoque la paralysie du système nerveux, a aussi été constatée. 16 patients ont été internés en deux semaines dans l’unité spécialisée de l’Hôpital universitaire Antônio Pedro de Niterói, près de Rio de Janeiro, alors que la moyenne était jusqu’ici de 5 cas par an.

Zica virusLà encore, le virus zika semble être à l’origine de cette aggravation. La situation est en tout cas suffisamment grave pour que l’OMS décrète l’état d’urgence international de santé publique (Pheic en anglais), une mesure rare adoptée la dernière fois lors de l’épidémie d’Ebola en Afrique de l’Ouest. « La conjugaison d’une prolifération explosive du moustique Aedes egypticus avec une situation économique critique déséquilibre les comptes des collectivités », commente un éditorial du journal O Globo. « À cela s’ajoutent un pouvoir public incompétent et un gouvernement trop perméable aux pressions des corporations syndicales qui compliquent la prise en charge des victimes des multiples maladies véhiculées par le moustique, dont le zika, la dengue et le chikungunya. Le fait que le Ministère de la Santé ait cinq mois de retard dans la distribution aux centres de santé des kits de détection de la dengue, alors que l’été, la saison durant laquelle l’Aedes egypticus est le plus actif a débuté il y a 3 mois, illustre l’ampleur de la crise de notre secteur de la santé publique ». L’épidémie de zika  s’additionner en effet à un contexte général déjà compliqué pour le Brésil qui n’en demandait pas tant à la veille de l’ouverture des Jeux olympiques de Rio de Janeiro de 2016.

MAPA-ZIKA-VIRUSLe zika a fait son apparition dans le nord-est du pays l’an dernier. Il s’est ensuite répandu à grande vitesse dans pratiquement toute l’Amérique du Sud, transporté par le moustique Aedes egypticus ou moustique-tigre. Le second pays le plus touché est la Colombie qui évalue à 600’000 le nombre des personnes qui pourraient être contaminées d’ici la fin de l’année, soit 1 % de la population. Mais en dehors du risque pour les femmes enceintes de mettre au monde des nouveau-nés atteints de micro-encéphalite, on ne sait encore pratiquement rien du zika. Ni pourquoi cette souche virale, identifée depuis les années 1940, est tout à coup devenue virulente, ni ses modes de transmission, à part la dissémination par le moustique tigre — la salive, l’urine et le liquide séminal pourraient également véhiculer le virus —, ni quelles sont toutes les maladies qu’il est susceptible de provoquer chez l’homme.

Accélérer les recherches

Le Brésil est dans l’œil du cyclone, la pandémie est partie de ce pays. Mal préparé à faire face à une urgence sanitaire de cette ampleur, il improvise la lutte contre la maladie et margaret chancontre son vecteur principal le moustique Aedes egypticus. C’est une des raisons qui a poussé l’Organisation mondiale de la Santé à tirer la sonnette d’alarme : « Le niveau d’alerte est extrêmement élevé, je suis très préoccupée par l’évolution rapide de la situation, il faut une mobilisation internationale », déclarait fin janvier à Genève la directrice de l’OMS Margaret Chan. L’alerte planétaire a pour but est de stimuler la recherche internationale — actuellement, plus de 200 laboratoires y travaillent —, mais aussi de rappeler qu’en l’état actuel de (mé— )connaissance, le principe de précaution s’impose.

L’alerte de Margaret Chan obéit à des motivations d’ordre didactico-politiques — réveiller l’ensemble des pays membres de l’OMS pour qu’ils s’attaquent au problème —, mais son ton alarmiste semble un peu exagéré en l’état actuel des choses. Quelques jours après, en effet, Bruce Aylward, directeur du département des urgences en santé publique de cette même microcefaliaOMS, affirmait : « le zika n’a rien à voir avec le niveau de létalité provoqué par l’implacable Ebola. La majorité de ceux qui contractent le virus ne s’en aperçoivent même pas ». Il est vrai que jusqu’à présent, 80 % des personnes ayant été infecté par le zika n’ont développé que des symptômes bénins et même si la situation des femmes enceintes est particulièrement préoccupante dans les pays où sévit l’épidémie, la très grande majorité des parturientes affectées par le virus donneront naissance à des enfants normaux, estime l’OMS. Jusqu’à présent, on comptabilise moins de 10 morts en Amérique du Sud à cause de cette maladie alors que la dengue provoque 25’000 à 50’000 décès dans le monde chaque année. Reste que 20% des cas sont susceptibles de dégénérer, une proportion suffisante pour justifier l’alerte et le principe de précaution.

Mutirão comlurbBruce Aylward explique encore que l’appel de l’OMS est nécessaire pour mettre en place les trois piliers de la lutte contre l’épidémie, directement liés à la vie des populations des pays affectés : le combat contre la propagation du moustique, l’élévation du niveau d’information sur les formes de prévention de la maladie et le développement d’un vaccin susceptible d’enrayer la multiplication des cas de micro-encéphalite. Au Brésil, les spécialistes en épidémiologie ne voient pas non plus de raison de paniquer, mais par contre, oui, de mobiliser tous les services de santé du pays pour surveiller les grossesses en cours, développer la recherche afin de comprendre les effets du virus et organiser la distribution à large échelle des produits répulsifs protecteurs contre les piqûres de moustique.

La valse-hésitation des autorités

La vraie question, c’est que pour l’instant, les mesures prises par le gouvernement semblent assez désordonnées. Il y a d’abord la danse des ministres de la Santé. Fin septembre, le tenant du titre, Arthur Chioro, est démissionné, par téléphone, par la présidente Dilma Rousseff, pour avoir publiquement affirmé que le système de santé du pays courrait au collapse. C’était avant l’apparition du zika et il ne pensait pas si bien dire…. Il est remplacé par Marcelo Castro — un médecin-psychiatre pas particulièrement préparé à faire face à une épidémie de grande ampleur —, mais dont la nomination obéit à une manœuvre politique destinée à renforcer l’appui politique de la majorité à l’Exécutif.

content_Marcelo_CastroMarcelo Castro va immédiatement se distinguer par une déclaration peu conforme, qui va irriter la présidente : « nous sommes en train de perdre méchamment la lutte contre le moustique Aedes egypticus ». C’est ensuite le ministre-chef de la Casa Civil Jacques Wagner, le numéro 2 du gouvernement, qui ajoutera à la confusion en affirmant que les autorités sont « dans la plus absolue perplexité quant à l’association du virus zika avec la micro-encéphalite ».

Cette perplexité est mal venue, critiquent les médias qui jugent que « la situation actuelle est le résultat de l’incompétence des pouvoirs publics face à la prolifération du moustique tigre ». Ils rappellent que ce dernier avait été totalement éradiqué du pays à la fin des années 1950, mais était réapparu en force 30 ans plus tard sans qu’aucune stratégie efficace de lutte ne soit plus mise en place.

Que sait-on exactement des effets du zika ?

On l’a relevé au début de ce dossier, on ne sait encore pas grand-chose des maladies que peut transmettre cette nouvelle souche active du virus zika ni de son mode de transmission, hormis le moustique tigre. Alors, comment la maladie se manifeste-t-elle ?

symptomes Zika-vírus-foto-reprodução-2Un peu de la même manière que la dengue ou le chikungunya : fièvre, nausées, maux de tête, à quoi s’ajoutent des douleurs dans les articulations et des rougeurs cutanées. Mais souvent, ces symptômes ne se manifestent pas de forme virulente de telle sorte qu’on peut être affecté par le zika sans s’en apercevoir. La maladie fait son apparition entre 3 et 12 jours après la piqûre du moustique et elle peut durer une semaine.

Comment se protéger ? Au moyen de produits répulsifs, en utilisant des moustiquaires, mais surtout en éliminant les foyers de prolifération du moustique chez soi, l’eau stagnante, et bien sûr, en évitant autant que possible de fréquenter les lieux insalubres comme les dépôts d’ordures abandonnés ou les flaques d’eau croupissante dans lesquelles le moustique peut proliférer. Dans le cas particulier des femmes enceintes, la protection doit être plus totale, en portant des vêtements fermés, malgré la gêne que cela peut provoquer lors de fortes chaleurs et passer du répulsif chaque 4 heures sur toutes les parties du corps exposées.

Comment se soigner ?

Il n’y a pas grand-chose à faire puisque pour le moment aucun vaccin n’est encore disponible. Mais pour éviter les complications, comme dans le cas de la dengue ou du chikungunya, il faut beaucoup boire, se reposer et contacter immédiatement un médecin si l’état de santé se dégrade. Il semble qu’après avoir contracté une fois le zika, la personne est immunisée, mais les connaissances actuelles ne permettent pas de le confirmer absolument.

Clínica-Segir-Zica-vírus-e-reproduçãoPar ailleurs, même si ce n’est pas encore une évidence scientifique, il semble que le fait de poser le diagnostic de la maladie le plus précocement possible et, en conséquence, de se soigner le plus tôt possible contribue à limiter l’apparition le risque d’apparition de symptômes plus graves. Encore faut-il savoir qu’on a attrapé le virus, ce qui, on l’a vu, n’est pas toujours évident !

Autre controverse, des recherches sont en cours pour savoir si le fait de contracter le zika après avoir déjà eu la dengue peut favoriser l’apparition de la maladie de Gillain-Barré, laquelle peut conduire à la paralysie. Il n’est pas non plus encore établi pour le moment que gillain barre 2le zika soit à lui seul à l’origine de l’augmentation récente des cas de maladie de Gillain-Barré. Le phénomène est trop nouveau et encore mal connu. Mais c’est évidemment ce qui inquiète particulièrement l’OMS, car si c’était avéré, cela signifierait que la dangerosité du virus est beaucoup plus importante qu’on ne peut le penser actuellement : elle pourrait alors toucher une portion de la population mondiale bien plus élevée et bien plus difficile à protéger que les seules femmes enceintes.

Comment le zika se transmet-il ?

D’abord et surtout par l’intermédiaire du moustique Aedes egypticus. Ce n’est pas lui qui fabrique le virus, mais il le prend chez une personne infectée et le transmet à un autre humain. Il semble que le zika a besoin de ce passage par le moustique tigre pour devenir actif. Le moustique pique surtout de jour, dans les parties basses du corps, car cette espèce a mosquitos muitosde la peine à voler haut. Cependant, les larves peuvent être transportées involontairement dans les immeubles et se retrouver dans les étages supérieurs. L’usage de vêtements clairs permet de mieux voir l’insecte sur soi et de l’éliminer. Le moustique tigre en effet est de petite taille et préfère les zones d’ombre pour se cacher…

Il est donc ainsi vital de limiter autant que faire se peut la prolifération du moustique en éliminant les foyers de reproduction, particulièrement dans les dépôts d’ordures et les vieux lixo abandonadopneus qui retiennent l’eau de pluie. Mais aussi chez soi, dans les coupelles où s’accumulent les restes d’eau d’arrosage des plantes ornementales par exemple. Ce nettoyage préventif des foyers d’infection doit être répété chaque semaine afin d’empêcher de nouveaux œufs d’arriver à éclosion. Comme on peut l’imaginer, si cette discipline est relativement facile à respecter au plan domestique, elle devient beaucoup plus difficile à mettre en œuvre sur la voie publique…

D’autres vecteurs de transmission du zika pourraient exister. Deux cas d’infection par voie sexuelle ont été mis constatés aux États-Unis et la présence du virus a été détectée par les chercheurs de la Fondation Oswaldo Cruz de Rio de Janeiro dans la salive et l’urine de patients qui n’auraient pas été piqués par le moustique. Les scientifiques restent cependant criadouros aedesprudents, car les cas mis en lumière sont trop peu nombreux pour établir l’évidence. Par ailleurs, la présence du virus dans des liquides corporels ne signifie pas encore que ces derniers puissent être des vecteurs de transmission favorables. Il convient donc d’être très suspicieux par rapport aux comptes-rendus médiatiques souvent un peu sensationnalistes qui ont été faits à propos de ces découvertes.

Un moustique saisonnier et bien résistant

normal_1mosquito_dengueC’est durant l’été austral, la saison chaude et humide, que l’activité de l’Aedes egypticus est la plus intense, soit de novembre à avril. Le reste de l’année, le moustique est pratiquement inactif. Conséquence, les épidémies de dengue, de chikungunya et maintenant de zika disparaissent. Mais cela ne signifie cependant pas qu’elles ne peuvent pas réapparaître l’année suivante, bien au contraire ! À partir d’un certain degré de son développement, la larve du moustique tigre peut survivre 450 jours dans un environnement totalement sec et se réactiver dès qu’elle est à nouveau en contact avec l’élément liquide !

programam controle da dengue« À échéance, le Brésil ne comptera que 11’000 cas de dengue par année, seul 1 % des victimes connaîtra une issue mortelle, le moustique responsable de la transmission de la maladie ne sera plus présent que dans 1 % des immeubles du pays ». Ce magnifique catalogue d’intention n’est pas une utopie de rêveur, mais c’est le cahier des charges qui a été élaboré en 2002 dans le cadre du nouveau Programme national de contrôle de la dengue. Dans le monde réel, celui d’aujourd’hui, le nombre de cas de dengue est de 1,6 million et seul 1/5 des villes du Brésil présente un taux de prolifération du moustique tigre inférieur à 1 % du parc immobilier.

RegionalL’échec de la lutte contre Aedes egypticus est donc patent. « En partie parce que le moustique s’est révélé un ennemi plus redoutable que prévu » justifient les autorités, mais aussi et surtout, « parce que nos gouvernements successifs ont la manie de produire des plans, des agendas, des normes et des lois en série sans jamais les exécuter » rétorquent les spécialistes de la lutte contre les épidémies. Face à la menace du zika, la présidente Dilma Rousseff a lancé début février, un nouveau plan national de lutte contre l’épidémie : « Si le moustique ne naît pas, le virus ne peut pas survivre, empêchons le moustique de se reproduire. »

L’élimination du moustique, un combat perdu ?

fumace 2Objectif illusoire, ironisent les épidémiologistes, Aedes egypticus est arrivé au Brésil pour y rester, il est totalement impossible d’envisager, dans les conditions d’aujourd’hui, avec 200 millions d’habitants, vivant en majorité en zone urbaine et affichant un degré aussi élevé d’inégalité sociale, l’éradication du moustique tigre comme cela a pu être possible dans les années 1950. « Mais, si l’on ne peut pas rayer le moustique de la carte, il est tout à fait possible de le contrôler en réduisant sa population afin d’éviter les grandes épidémies » estime Roberto Medronho, épidémiologiste à l’Université fédérale de Rio de Janeiro. « Les stratégies de lutte adoptées jusqu’à présent n’ont pas donné de résultat non pas parce qu’elles étaient fausses, mais parce qu’elles n’ont jamais été vraiment appliquées ».

fumaceEt pourtant, ce ne sont pas les bonnes volontés qui ont manqué ! Le moustique tigre a fait son retour au Brésil en 1976 et la dengue est apparue en 1980. En 1996, un plan d’éradication totale d’Aedes egypticus a été mis en place, qui a été abandonné en 2002. Remplacé par une nouvelle directive visant non plus à l’éradiquer, mais à en contrôler la population. C’est le fameux Programme national de contrôle de la dengue qu’on évoquait plus haut, avec ses objectifs chiffrés qui n’ont jamais été approchés. Parmi les raisons de cet échec, il y a l’inertie des pouvoirs publics en ce qui concerne l’assainissement urbain : les larves d’Aedes egypticus pullulent dans les eaux stagnantes des dépôts de déchets sauvages et des égouts à ciel ouvert des quartiers défavorisés des villes.

saneamento50 % de la population du pays n’est pas reliée au tout à l’égout, 11 millions de personnes n’ont qu’un accès précaire à l’eau courante, ce qui les oblige à la stocker dans des récipients ouverts, des récipients qui sont de parfaits foyers de prolifération du moustique. Le problème est aujourd’hui amplifié par la crise économique. La baisse des rentrées fiscales affecte directement les finances des municipalités. Depuis septembre dernier, une centaine de villes ont suspendu les contrats avec les entreprises de collecte des déchets faute de budget pour les payer.

Prendre enfin le taureau par les cornes ?

soldados contra o zikaL’aggravation soudaine de la situation et l’alerte mondiale déclenchée par l’OMS semblent toutefois commencer à faire bouger les choses. Le gouvernement a décidé d’envoyer l’armée au front, 220’000 soldats vont distribuer 3 millions de feuillets d’information sur les mesures de prévention à prendre dans 365 municipalités parmi les plus touchées par Aedes egypticus. Ils assisteront encore les agents sanitaires dans l’inspection obligatoire des lieux susceptibles d’être infectés. Mais les militaires ne prénétreront pas dans les favelas occupées par les trafiquants où il pourrait y avoir des risque confrontation armée. C’est pourtant dans ce genre d’endroit que l’on trouve le plus de foyers de reproduction du moustique.

piscina abandonandaLa présidente Dilma Rousseff a aussi donné l’autorisation aux agents sanitaires de pénétrer légalement sur le domaine privé pour inspecter, même sans le consentement du propriétaire et le Ministère de la Santé a annoncé vouloir visiter 100% des foyers brésiliens d’ici la fin du mois de février. A l’heure actuelle, 67 millions de domiciles ont déjà été contrôlés, soit 35% du total. Ce chiffre augmente de 5% par semaine. A ce rythme l’objectif de 100% ne sera pas atteint fin février.

Pas question cependant de mettre à l’amende les habitants négligeants, une mesure, disent les spécialistes, qui a permis d’éradiquer avec succès Aedes egypticus à Singapour. « Ce serait juste ce qui manque pour tout faire exploser », s’offusque David Uip, Secrétaire à la Santé de l’État de São Paulo « le citoyen dirait que, non seulement on ne fait pas ce qu’il faut, mais encore qu’on cherche à le punir » ! Résigné, David Uip admet qu’à São Paulo, « on a fait du mieux qu’on a pu en fonction de ce qu’on était habitué à faire. Mais c’est clairement insuffisant ».

Et la mobilisation de la population ?

mutirao contra o zikaReste que l’absence de prise en charge du problème par la population elle-même explique aussi en partie l’échec des mesures de prévention. Aucune initiative n’a jamais été mise en place pour susciter la mobilisation des habitants d’un quartier afin d’exercer des mesures d’autosurveillance des foyers d’infection potentiels. Curieux dans un pays où la tradition du mutirão, l’entraide collective est pourtant particulièrement développée… Sauf que quand les gens considèrent que c’est à l’État d’agir, ils revendiquent et attendent…

Au final, l’arme de combat contre le virus zika qui risque de se révéler la plus efficace sera celle de la météo. Fin mars, les pluies d’été vont cesser, la chaleur diminuer et dès avril, l’automne, puis ensuite l’hiver feront entrer Aedes egypticus en somnolence. agua criadoros-da-dengue-agua-parada_1584269Statistiquement, le taux d’infection diminue drastiquement à cette période dans tout le pays. Une piqûre d’Aedes egypticus à Rio de Janeiro au mois d’août est aussi improbable que l’0attaque d’une guêpe à Paris à Noël ! Ainsi donc, pas ou très peu de risque pour les athlètes qui prendront part aux compétitions des Jeux olympiques entre le 5 et le 21 août prochain et pour le public !

Le drame des mères

mulher gravidaSi tragédie à venir il y a, c’est celle des centaines de femmes qui vont accoucher d’un bébé atteint de micro-encéphalite. Beaucoup vivent dans les campagnes du Nord-Est, elles sont jeunes, très jeunes même, 15-18 ans, et pour la plupart peu scolarisées. Aucune structure de prise en charge adaptée n’existe dans les centres de santé de ces contrées éloignées. La prise en charge de ces victimes-là du zika et de leurs enfants handicapés représente donc un drame social dont il est encore impossible de mesurer l’ampleur. Il faudra y faire face, mais pour l’instant, ni les autorités ni l’OMS, tout occupées à répondre à l’urgence de l’épidémie du moment, ne semblent avoir imaginé des scénarios pour répondre à ce second volet de la tragédie.

L’OMS appelle bien à libérer l’avortement et la contraception dans les pays touchés, des actes qui sont interdits dans la plupart des pays d’Amérique du Sud. Au Brésil, l’avortement pour raison médicale n’est autorisé depuis peu que dans le cas d’anencéphalie, soit de bébés mae e bebe microcefalianés sans cerveau dont l’espérance de vie ne dépasse pas trois jours. Le cas de la micro-encéphalite n’entre pas dans cette catégorie.

De plus, le diagnostic permettant de mettre en évidence la malformation n’est possible qu’après 6 mois de grossesse, soit bien plus tardivement que le délai de 12 à 14 semaines qui a généralement cours dans les pays autorisant l’interruption de grossesse. Libéraliser l’avortement pour les mères à risque signifierait donc leur permettre de faire un choix avant même d’avoir la certitude que leur bébé est atteint.

La pression des églises

anti aborto zikaImpossible à tolérer pour l’Église catholique. La CNBB, la Conférence nationale des évêques du Brésil s’élève donc vigoureusement contre l’appel de l’OMS, affirmant que la micro-encéphalite ne justifie pas l’avortement, « mais que le combat contre le zika est compromis par les conditions honteuses dans lesquelles se trouve l’état sanitaire du pays ». Les groupes antiavortement ont eux lancé une pétition dénonçant « l’instrumentalisation du zika par l’OMS pour promouvoir l’avortement ». Ils ont déjà recueilli plusieurs dizaines de milliers de signatures.

Le Tribunal Suprême fédéral sera tout de même saisi du dossier, car le collectif d’avocats, d’académiciens et de féministes qui avait mené le combat pour autoriser l’avortement dans les cas anencéphalie, va lancer une action en justice exigeant « l’extension du droit à l’interruption de grossesse sans punition pour les femmes contaminées par le zika ». La procédure cependant risque de prendre des années, si l’on se réfère à celle concernant l’anencéphalie : il a fallu 8 ans pour qu’elle aboutisse.

culto-em-igreja-evangelica-e1372962498895Même si cette démarche est couronnée de succès, elle ne règlera certainement pas le droit à la liberté de choix pour les victimes, dans la pratique. Car, on l’a déjà signalé, nombre d’entre elles font partie des couches pauvres et peu scolarisées de la population, auprès de qui les églises évangéliques protestantes sont particulièrement influentes. Et ces églises-là aussi sont elles farouchement opposées à l’avortement.

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